Ernia del Disco

Introduzione

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Un'ernia del disco è causata dalla rottura dell'anulus fibroso che costituisce la porzione esterna del disco intervertebrale, con conseguente fuoriuscita del nucleo polposo verso il canale spinale o i forami neurali. 

Ne consegue mal di schiena, dolore, disabilità fisica, o alterazioni della sensibilità in diverse parti del corpo. Se l'ernia del disco si trova nella regione lombare, il paziente può anche sperimentare la sciatica a causa dell'irritazione di una delle radici nervose del nervo sciatico. 

Lo strumento diagnostico più conclusivo per l'ernia del disco è la risonanza magnetica; mentre il trattamento può variare dagli antidolorifici, alle terapie infiltrative mini-invasive, per arrivare fino alla chirurgia.

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Ernia Discale

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La maggior parte delle ernie del disco si verificano nella colonna lombare (95% a L4 – L5 o L5 – S1). Il secondo sito più comune è la regione cervicale (C5 – C6, C6 – C7). La regione toracica rappresenta solo l'1-2% dei casi. Le ernie di solito si verificano in sede postero-lateralmente, nei punti in cui l'anulus fibrosus è relativamente sottile e non è rinforzato dal legamento longitudinale posteriore o anteriore. Nella colonna cervicale, un'ernia postero-laterale sintomatica tra due vertebre si ripercuote sul nervo che esce dal canale spinale tra quelle due vertebre su quel lato. Quindi, ad esempio, un'ernia postero-laterale destra del disco tra le vertebre C5 e C6 influirà sul nervo spinale C6 destro. Il resto del midollo spinale, tuttavia, è orientato in modo diverso, quindi un'ernia postero-laterale sintomatica tra due vertebre si ripercuoterà sul nervo in uscita al successivo livello intervertebrale verso il basso. 

I sintomi dell'ernia cervicale possono essere avvertiti nella parte posteriore del cranio, nel collo, nella cintura scapolare, nella scapola, nel braccio e nella mano. I nervi del plesso cervicale e del plesso brachiale possono essere colpiti. 

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Ernia Lombare

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Le ernie del disco lombare si verificano nella parte posteriore, molto spesso tra il quarto e il quinto corpo vertebrale lombare o tra il quinto e l'osso sacro. Qui, i sintomi possono essere avvertiti nella parte bassa della schiena, glutei, coscia, regione anale / genitale e possono irradiarsi nel piede e / o nella punta delle dita.

Il nervo sciatico è il nervo più colpito, causando sintomi di sciatica. Il nervo femorale può anche essere interessato e causare al paziente una sensazione di intorpidimento e formicolio in una o entrambe le gambe e persino i piedi o una sensazione di bruciore nei fianchi e nelle gambe. Un'ernia nella regione lombare spesso comprime la radice del nervo che esce al livello sotto il disco. Pertanto, un'ernia del disco L4–5 comprime la radice del nervo L5, solo se l'ernia è posterolaterale.

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Fisiopatologia

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L'ernia del disco è frequentemente associata alla degenerazione dell'anello esterno legata all'età, nota come anulus fibrosus, ma è normalmente innescata da un trauma o da uno sforzo da sollevamento o torsione. Una lacerazione nell'anello del disco può provocare il rilascio di sostanze chimiche che causano infiammazione, che può provocare un forte dolore anche in assenza di compressione della radice nervosa.

È sempre più riconosciuto che il mal di schiena derivante dall'ernia del disco non è sempre dovuto esclusivamente alla compressione del midollo spinale o delle radici nervose, ma può anche essere causato da un'infiammazione chimica. Esistono prove che indicano un mediatore infiammatorio specifico nel mal di schiena: una molecola infiammatoria, chiamata fattore di necrosi tumorale alfa (TNF), viene rilasciata non solo da un ernia del disco, ma anche in caso di rottura del disco, per faccette articolari e nella stenosi spinale. Oltre a causare dolore e infiammazione, il TNF può contribuire alla degenerazione del disco. 

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I termini comunemente usati per descrivere la condizione includono ernia del disco, prolasso discale, e disco rotto. Altre condizioni che sono strettamente correlate includono la protrusione discale, la radicolopatia (compressione del nervo), la sciatica, la degenerazione del disco, la malattia degenerativa del disco e il disco nero (un disco spinale totalmente degenerato).

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Diagnosi

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La diagnosi di ernia del disco spinale viene fatta da un medico sulla base della storia e dei sintomi di un paziente e mediante esame fisico. Durante una valutazione, possono essere eseguiti test per confermare o escludere altre possibili cause con sintomi simili - spondilolistesi, degenerazione, tumori, metastasi e lesioni che occupano spazio, ad esempio - nonché per valutare l'efficacia di potenziali opzioni di trattamento.

 

Radiografia (RX): i raggi X non consentono di visualizzare i tessuti molli come dischi, muscoli e nervi, ma sono ancora usati per confermare o escludere altre possibilità come tumori, infezioni, fratture, ecc. Nonostante i loro limiti, I raggi X svolgono un ruolo relativamente economico nel confermare il sospetto della presenza di un'ernia del disco. Se un sospetto viene così rafforzato, possono essere utilizzati altri metodi per fornire la conferma finale.

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La Tomografia Computerizzata (TC o TAC) è un'immagine diagnostica creata dopo che un computer legge i raggi X. Può mostrare la forma e le dimensioni del canale spinale, il suo contenuto e le strutture circostanti, compresi i tessuti molli. Tuttavia, la conferma visiva di un'ernia del disco può essere difficile con una TC.

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La Risonanza Magnetica (RM) senza contrasto è un test diagnostico che produce immagini tridimensionali di strutture corporee utilizzando potenti magneti, radiofrequenze e la tecnologia informatica. Può mostrare il midollo spinale, le radici nervose e le aree circostanti, nonché i dischi intervertebrali, la degenerazione discale, ed i tumori. Mostra i tessuti molli meglio delle scansioni TC. Una risonanza magnetica eseguita con un'intensità del campo magnetico elevato di solito fornisce le prove più conclusive per la diagnosi di un'ernia del disco. Le immagini pesate in T2 consentono una visualizzazione chiara del materiale del disco sporgente nel canale spinale.

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Gli studi di elettromiografia e conduzione nervosa (EMG) misurano gli impulsi elettrici lungo le radici nervose, i nervi periferici e il tessuto muscolare. I test possono indicare se sono in corso danni ai nervi, se i nervi sono in uno stato di guarigione da una ferita passata o se esiste un altro sito di compressione nervosa. Gli studi EMG sono in genere utilizzati per individuare le fonti di disfunzione nervosa distali alla colonna vertebrale.

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Diagnosi Differenziale

Varie patologie possono simulare un'ernia del disco, o comunque presentare sintomi simili, tra queste dobbiamo ricordare: 

Dolore discogenico

Dolore meccanico

Dolore miofasciale

Ascesso

Dissezione aortica

Discite o osteomielite

Ematoma

Lesione tumorale

Infarto miocardico

Disfunzione dell'articolazione sacroiliaca/artrosi del ginocchio

Stenosi spinale

Spondilosi o spondilolistesi

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Trattamento

Nella maggior parte dei casi l'ernia del disco può essere trattata con successo in modo conservativo, senza rimozione chirurgica del materiale erniato. La sciatica è un insieme di sintomi associati all'ernia del disco. Diversi studi a riguardo hanno dimostrato che circa un terzo dei pazienti con sciatica guarisce entro due settimane dalla presentazione usando solo misure conservative e circa tre quarti dei pazienti ha recuperato dopo tre mesi di trattamento conservativo. 

 

Il trattamento iniziale di solito consiste in farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), ma l'uso a lungo termine di FANS per persone con mal di schiena persistente è complicato dalla loro possibile tossicità renale e gastrointestinale.

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Le iniezioni di corticosteroidi epidurali forniscono un leggero e discutibile miglioramento a breve termine per quelli con sciatica, ma possono avere scarso beneficio a lungo termine.  

Altre terapie infiltrative includono l'iniezione faccettale o terapie infiltrative paravertebrali profonde (ad esempio ozonoterapia). 

Ulteriori terapie, che hanno come diretto bersaglio il disco intervertebrale, possono essere eseguite in regime di day-hospital, o con un ricovero di uno/due giorni, ed includono la discolisi o la coblazione (nucleoplastica).

 

La chirurgia è riservata ai casi che non beneficiano di tutte queste terapie mini-invasive, ed in considerazione della non reversibilità della procedura, e dell'alto rischio di recidiva nel lungo termine (nota come Failed Back Surgery Syndrome) che può arrivare fino al 20% dei casi, è riservata ai casi di dolore intrattabile o paralisi nervosa. 

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Terapia Fisica

Esercizi che aumentano la forza della schiena possono anche essere usati per prevenire lesioni alla schiena. Gli esercizi per la schiena comprendono flessioni inclini, estensione della parte superiore della schiena, rinforzo addominale trasversale e ponti sul pavimento. Se il dolore è presente, può significare che i muscoli di stabilizzazione della schiena siano deboli e una persona abbia bisogno di allenare la muscolatura del tronco. Altre misure preventive consistono nel perdere peso ed evitare sforzi fisici. Il sollevamento pesante dovrebbe essere fatto con le gambe che eseguono il lavoro e non con la schiena.

 

Il nuoto, come anche tutta l'attività fisica atraumatica, è uno strumento comune utilizzato nell'allenamento della forza dei muscoli sopracitati. L'uso di cinture di sostegno lombare-sacrale può limitare i movimenti della colonna vertebrale e sostenere la schiena durante il sollevamento. 

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